Le système de santé : composantes, gouvernance et financement

Les notions à connaître

Système de santé

Ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des acteurs dont la mission est d'améliorer l'état de santé de la population. Il ne se limite pas aux soins : il comprend la prévention, la promotion de la santé, la veille sanitaire, la formation et la recherche. Exemple : le système de santé français mobilise le ministère chargé de la Santé, les ARS, l'Assurance maladie, les hôpitaux, les professionnels libéraux, mais aussi Santé publique France pour la prévention et la veille.

Composantes du système de santé

Grandes fonctions qui structurent le système : prévention et promotion de la santé ; soins ambulatoires (ville) et hospitaliers ; secteur médico-social (personnes âgées, personnes en situation de handicap) ; veille et sécurité sanitaires ; formation des professionnels et recherche. Exemple : une même pathologie comme le diabète mobilise plusieurs composantes : campagnes de prévention, suivi par le médecin traitant (ambulatoire), hospitalisation en cas de complication, éducation thérapeutique.

Gouvernance du système de santé

Manière dont le pilotage et les décisions sont organisés et répartis entre les acteurs : l'État (ministère chargé de la Santé) définit la stratégie et pilote au niveau national, les agences sanitaires apportent expertise et sécurité, les ARS pilotent au niveau régional, l'Assurance maladie gère le remboursement et négocie avec les professionnels. Exemple : pendant la crise du Covid-19, le ministère décidait de la stratégie nationale, Santé publique France assurait la surveillance épidémiologique et les ARS organisaient la réponse dans chaque région (lits, vaccination).

Agence régionale de santé (ARS)

Établissement public créé par la loi HPST de 2009, chargé de piloter le système de santé dans chaque région : définition du projet régional de santé, autorisation et contrôle des établissements sanitaires et médico-sociaux, organisation de l'offre de soins, prévention, gestion des crises sanitaires. Exemple : c'est l'ARS qui autorise l'ouverture d'un service d'urgences, répartit les places d'Ehpad ou finance des actions locales de prévention via son fonds d'intervention régional.

Agence sanitaire

Organisme public national spécialisé apportant expertise, surveillance et sécurité dans un domaine de santé. Exemple : Santé publique France (surveillance épidémiologique, prévention), la Haute Autorité de santé (évaluation des médicaments, des pratiques et recommandations de bonne pratique), l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM, autorisation et surveillance des médicaments), l'Anses (sécurité sanitaire de l'alimentation et de l'environnement).

Comptes de la santé

Document statistique annuel, publié par la Drees, qui mesure les dépenses de santé de la nation et leur financement. L'indicateur central est la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) : valeur des soins hospitaliers, soins de ville, médicaments et transports sanitaires consommés. Exemple : la CSBM dépasse 250 milliards d'euros par an en France, financée à près de 80 % par la Sécurité sociale, environ 12 % par les complémentaires et environ 7 % par les ménages (reste à charge, l'un des plus faibles des pays développés).

Financement du système de santé

Ressources permettant de payer les dépenses de santé : cotisations sociales et CSG finançant l'Assurance maladie (financeur principal), organismes complémentaires (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance), ménages (reste à charge) et État. Chaque année, le Parlement vote dans la loi de financement de la Sécurité sociale l'ONDAM, objectif national de dépenses d'assurance maladie. Exemple : l'ONDAM fixe le montant prévisionnel des dépenses remboursées (plus de 250 milliards d'euros) réparti entre soins de ville, hôpital et médico-social.

Demande de santé et offre de soins

La demande de santé exprime les besoins et attentes de la population en matière de santé (elle augmente avec le vieillissement et les maladies chroniques) ; l'offre de soins désigne l'ensemble des professionnels, établissements et services disponibles pour y répondre. L'ajustement entre les deux est un enjeu majeur de gouvernance. Exemple : le vieillissement de la population accroît la demande de prise en charge des maladies chroniques, alors que l'offre de médecins généralistes diminue dans certains territoires (déserts médicaux).

Les erreurs à éviter en sciences et techniques sanitaires et sociales

• ✗ Confondre système de santé et système de soins.

  ✓ Le système de soins (professionnels, établissements, services qui soignent) n'est qu'une composante du système de santé, qui englobe aussi la prévention, la promotion de la santé, la veille sanitaire, le médico-social, la formation et la recherche. À l'épreuve, cette distinction est très souvent attendue.

• ✗ Croire que l'État rembourse directement les soins.

  ✓ Le financeur principal des soins est l'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale), financée par les cotisations sociales et la CSG. L'État définit la politique et encadre les dépenses (ONDAM voté par le Parlement), mais ce n'est pas le budget de l'État qui rembourse la consultation.

• ✗ Confondre les rôles des agences sanitaires (Santé publique France, HAS, ANSM).

  ✓ Santé publique France surveille l'état de santé de la population et mène la prévention ; la Haute Autorité de santé évalue les médicaments, les actes et émet des recommandations de bonne pratique ; l'ANSM autorise et surveille les médicaments et produits de santé. Retiens : surveiller / évaluer / autoriser.

• ✗ Penser que l'ONDAM est un budget limitatif qui coupe les remboursements en fin d'année.

  ✓ L'ONDAM est un objectif prévisionnel de dépenses voté par le Parlement dans la loi de financement de la Sécurité sociale : il sert d'outil de pilotage et de régulation, mais les assurés continuent d'être remboursés même s'il est dépassé.

Sais-tu répondre à ces questions ?

Les corrigés détaillés sont dans le quiz du chapitre.

1. Parmi ces éléments, lequel N'EST PAS une composante du système de santé ?
2. Quel acteur pilote le système de santé au niveau régional depuis la loi HPST de 2009 ?
3. Qui est le financeur principal des dépenses de soins en France ?
4. Qu'est-ce que la CSBM, mesurée chaque année par les comptes de la santé ?
5. Quel est le rôle de la Haute Autorité de santé (HAS) ?